SUPER CROSS-COUNTRY 2008 VUELTA A LA LAGUNA DE ACULEO
 

 

 

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Nombre : _________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:______________ Edad:______ Sexo:__________

Dirección:__________________________________________________________________

Ciudad :_________________ País :___________ Categoría: _________

Teléfono :________________ Fax :____________ Talla polera:______Club_____________

E-mail :_________________________________________ Nacionalidad: _______________ Tiempo Esperado______Hrs_____Mins________

DECLARACION JURADA

Al  ENVIAR ESTE FORMULARIO POR MAIL DECLARO QUE YO (O MI PUPILO ) CONOCEMOS EL REGLAMENTO DE LA COMPETENCIA, LAS CONDICIONES EXTREMAS DE ESTA PRUEBA Y ESTOY EN CONDICIONES APTAS PARA PARTICIPAR DEL SUPER CROSS-COUNTRY VUELTA A LA LAGUNA DE ACULEO 2008, Y EXIMO A LOS ORGANIZADORES, AUSPICIADORES Y PATROCINADORES DE CUALQUIER ACCIDENTE QUE ME (LE) PUDIERA OCURRIR ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA COMPETENCIA. ASIMISMO, AUTORIZO A LA ORGANIZACIÓN PARA QUE UTILICEN IMÁGENES Y/O FOTOGRAFIAS EN LAS QUE PUDIERA APARECER PARA LOS FINES QUE ESTIMEN CONVENIENTES. LA PERSONA QUE ENVIA ESTE FORMULARIO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS ENTREGADOS.LA INSCRIPCION NO ES TRANSFERIBLE NI REEMBOLSABLE

Metodo de pago:

Deposito bancario:#______________   Transferencia electronica:# ____________ Desde Banco:________________ Fecha:________________

 
METODO DEPOSITO BANCARIO:
Depositar el  valor de su inscripción en la Cuenta del BancoEstado N° 454240-1 a nombre de Rodrigo Salas., y enviar la colilla del deposito más el formulario de inscripción el mismo día del deposito, en el cuerpo del mensaje o  escaneado a xcaculeo08@olimpo.cl Las inscripciones que no lleguen con su respectivo comprobante de depósito NO serán válidas.
 METODO TRANSFERENCIA BANCARIA:
Transferir el  valor de su inscripción a la Cuenta del BancoEstado N° 454240-1, a nombre de Rodrigo Salas . RUT 7.983.757-1 y enviar la colilla de la transferencia mas el formulario de inscripción el mismo día del deposito en el cuerpo del mensaje o escaneado a xcaculeo08@olimpo.cl  Las inscripciones que no lleguen con su respectivo comprobante de transferencia NO serán válidas.
 
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