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| METODOS DE INSCRIPCION: DEPOSITO EN BANCO Y/O TRANSFERENCIA BANCARIA para lo que los competidores deberán depositar o transferir el valor de su inscripción a la Cuenta del Banco Estado N° 454240-1, a nombre de Rodrigo Salas M. RUT 7.983.757-1, y enviar la colilla de depósito y/o transferencia mas el formulario de inscripción el mismo día del deposito, al fax: (562) 3332288 o al mail glaciar@olimpo.cl - Las inscripciones que no lleguen con su respectivo comprobante de depósito y/o transferencia NO serán válidas. INSCRIPCION EN FORMA PERSONAL para lo que los competidores deberán dirigirse a SPORTONE en MallSport - Las Condes 13.500, llenar el formulario de inscripción, firmarlo y pagar el monto de su participación. |
FORMULARIO DE INSCRIPCION - IMPRIMIR Y COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA-
(Enviarlo el mismo dia del deposito al fax 562-3332288, después de 72 hrs. puede verificar su inscripción en www.olimpo.cl
Favor llenar con letra de imprenta. Todos los campos deben ser completados con los antecedentes requeridos.
Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________
Rut
:___________________________________Grupo Sanguineo:_________________________Alergico a medicamento:___________ Cual ?:__________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________ Edad al 26/04/2008:__________ Sexo:______________
Dirección:______________________________________________________________________ Ciudad :________________________ País :______________ Categoría : ________________Teléfono :____________________________ Fax:_____________________________________
Nacionalidad:____________________Club:___________________________________________
E-mail :________________________________________
Talla Polera :___________________USO OBLIGATORIO de la POLERA OFICIAL
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En caso de emergencia avisar a ..................................................................... Teléfono.... .................................. |
DECLARO QUE YO (O MI PUPILO ) CONOZCO EL REGLAMENTO DE LA COMPETENCIA DESAFIO GLACIAR SAN FRANCISCO -SPORTONE-, LAS CONDICIONES EXTREMAS DE ESTA PRUEBA, QUE ES UNA PRUEBA DE AUTOSUFICIENCIA, Y ESTOY EN CONDICIONES APTAS PARA PARTICIPAR DE DE ESTA, Y EXIMO A LOS ORGANIZADORES, AUSPICIADORES Y PATROCINADORES DE CUALQUIER ACCIDENTE QUE ME (LE) PUDIERA OCURRIR ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA COMPETENCIA. ASIMISMO, AUTORIZO A LA ORGANIZACIÓN PARA QUE UTILICE IMÁGENES Y/O FOTOGRAFIAS EN LAS QUE PUDIERA APARECER PARA LOS FINES QUE ESTIME CONVENIENTES. LA PERSONA QUE FIRMA SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS ENTREGADOS.
Nombre ________________________ Rut _____________________Firma_______________________
Forma de pago que utilizó para inscribirse: Depósito bancario _____ Fecha _____________ Transferencia electrónica _____ Fecha ___________Desde Banco __________________Número de transferencia___________________
Providencia 2594 oficina 420
Fono: (56-2) 3331133 - Fax: (56-2) 3332288
glaciar@olimpo.cl
- www.olimpo.cl